Die Entwicklung rekombinanter Gerinnungsfaktoren (rFVIII) ohne Infektionsrisiko sowie die Möglichkeit, die Faktorersatztherapie selbst durchzuführen, haben die Lebensqualität von Hämophilie-Patienten deutlich erhöht.

Für Verunsicherung vieler Hämophilie-Betroffener sorgt allerdings die Gefahr, dass ihr Immunsystem Antikörper gegen die therapeutischen Gerinnungsfaktorenentwickeln und damit die Wirksamkeit der Therapie gefährden könnte.

In der Tat zählt die Entwicklung dieser sogenannten Hemmkörper oder Inhibitoren gegen Faktor VIII oder Faktor IX zu den schwersten Komplikationen bei der Behandlung der Hämophilie – 20 bis 35 Prozent aller Patienten sind zu irgendeinem Zeitpunkt der Behandlung davon betroffen.

Die Ursachen für die Bildung von Hemmkörpern sind derzeit noch nicht umfassend erforscht, allerdings kristallisierten sich in den vergangenen Jahren verschiedene Faktoren heraus, die das Risiko zu erhöhen scheinen:

So tritt die Hemmkörperbildung beispielsweise bei schwerer Hämophilie oder bestimmten Veränderungen des Faktor VIII- oder Faktor IX-Gens häufiger auf. Auch wenn bereits bei anderen Familienangehörigen solche Hemmkörper auftraten, scheint dies das Risiko für Inhibitoren zu erhöhen.

Und noch etwas haben die Forscher herausgefunden: Am höchsten ist die Gefahr, dass ein Patient Hemmkörper gegen sein Gerinnungsfaktorpräparat entwickelt, in der Zeit nach Aufnahme der Faktorersatztherapie. So treten Hemmkörper bei den meisten betroffenen Patienten in den ersten 50 Tagen nach Beginn der Therapie auf.

Außerdem ist die Wahrscheinlichkeit einer Hemmkörper-Entwicklung bei einer Bedarfstherapie deutlich höher als bei der Prophylaxe. Dies konnten verschiedene Studien mit einem Patientenkollektiv von insgesamt mehr als 150 Kindern und mehr als 250 Erwachsenen eindrucksvoll belegen.

So hatten beispielsweise in einer Studie von Morado et al. 78 Prozent der bedarfsorientiert behandelten Kinder (n = 19) Hemmkörper entwickelt, während in der Prophylaxe-Gruppe (n = 31) kein Fall von Inhibitorenbildung auftrat.

Von Vorteil scheint es für die Vermeidung der Hemmkörper-Bildung auch zu sein, dass ein Patient dann erstmalig mit Faktor VIII in Kontakt kommt, wenn er keine Blutung hat.

Als Erklärung für diese Beobachtungen wird derzeit die Danger-Signal-Hypothese einer US-amerikanischen Immunologin diskutiert. So postuliert Polly Matzinger, dass es bei der Immunabwehr nicht darauf ankomme, ob ein Stoff oder Erreger für den Körper fremd oder bekannt sei. Wichtig sei vielmehr sein Gefahrenpotenzial für den Organismus.

Auf die Bildung von Hemmkörpern übertragen bedeutet dies: Faktor VIII ist ein dem Körper vertrautes Protein-Antigen, das eigentlich keine Gefahr für das Immunsystem darstellt und damit auch keine Abwehrreaktion hervorruft.

Wird der Gerinnungsfaktorallerdings im Zusammenhang mit einer Blutung – einer für den Körper gefährlichen Situation – verabreicht, könnte das Immunsystem beide Situationen zu einem negativen Gesamtbild verknüpfen und zum Sturm auf den vermeintlich gefährlichen Gerinnungsfaktor blasen.

Dies würde erklären, warum die bedarfsorientierte Behandlung eher zur Bildung von Hemmkörpern führt als die frühzeitige Prophylaxe, bei der der Patient behandelt wird, ohne dass sein Körper aufgrund einer akuten Blutung "in Gefahr" ist.

Hat ein Patient Hemmkörper gegen Faktor VIII entwickelt, muss eine individuelle Behandlungsstrategie entwickelt werden, die in der Akutsituation, aber auch langfristig greift. Dabei hängt das Vorgehen unter anderem vom Alter des Patienten und vom Ausmaß der Hemmkörperbildung ab.

So können Patienten mit schwacher Hemmkörperbildung ("Low-Responder") Faktorpräparate zur Stillung akuter Blutungen meist weiter verwenden und sich auch Operationen unterziehen. Allerdings müssen die Präparate dann aber höher dosiert werden als bei Patienten ohne Hemmkörper.

Patienten mit starker Hemmkörperbildung ("High-Responder") hingegen benötigen in der Akutsituation andere Behandlungsstrategien. Bei ihnen kann zur Behandlung von Blutungen und bei chirurgischen Eingriffen ein aktiviertes Prothrombinkomplex-Konzentrat namens FEIBA (kurz für: Faktor-VIII-Inhibitor-Bypassing-Aktivität) oder rekombinant hergestellter aktivierter Faktor VII (rFVIIa) verwendet werden.

Die langfristige Strategie zur Überwindung von Hemmkörpern ist allerdings eine Immuntoleranztherapie, die die Antikörper gegen Faktor VIII vernichtet.

Quellen:

Matzinger P.: Tolerance, danger, and the extended family. Annu Rev Immunol 1994; 12: 991 – 1045

Morado M. et al.: Prophylactic treatment effects on inhibitor risk: experience in one centre. Haemophilia 2005; 11: 79-83

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