Ergebnisse

Zur ersten Fragestellung wurden 13 abgeschlossene und drei laufende randomisierte kontrollierte Langzeitstudien identifiziert.

  • Nur an zwei Studien nahmen Patienten mit Hämophilie B teil.
  • Für Kinder kann zusammengefasst werden, dass wichtige klinische Fragestellungen in den Studien nach Meinung des IQWiG  unbeantwortet blieben.
  • Ebenfalls offen ist derzeit die Frage, ob es Unterschiede zwischen aus Blutplasma gewonnenen und biotechnologisch hergestellten Faktorpräparaten gibt.
  • Auf Grund der geringen Anzahl von Studien, sind zur Hämophilie B keine Aussagen möglich.

Zweite Fragestellung (prophylaktische versus anlassbezogene Therapie)

  • Für einen Vergleich des Nutzens einer prophylaktischen und einer anlassbezogenen Therapie mit Faktorpräparaten waren insgesamt drei der Studien geeignet: eine an Jugendlichen und Erwachsenen mit schwerer Hämophilie A und zwei an Kindern mit schwerer Hämophilie A. Für Patienten mit Hämophilie B ist keine Aussage über einen größeren oder geringeren patientenrelevanten Nutzen einer prophylaktischen gegenüber einer anlassbezogenen Therapie möglich.
  • Für Jugendliche und Erwachsene mit schwerer Hämophilie A ergeben sich bei der Einschätzung des Gesundheitszustandes und verringert auftretenden Schmerzen Anhaltspunkte für einen Zusatznutzen der Prophylaxe. Schwere Blutungen (Gelenkblutungen) sind in der Prophylaxe Gruppe ebenfalls wesentlich seltener aufgetreten, damit ergibt sich ein klarer Hinweis auf einen Zusatznutzen der Prophylaxe.
  • Die beiden Studien an Kindern erachtet das IQWiG als so ungenau, dass sich nur bezüglich der schweren Blutungen ein Anhaltspunkt für einen Zusatznutzen von prophylaktischen Faktorpräparat-Gaben ableiten lässt
  • Insbesondere für Kinder lässt sich daher nach Meinung des IQWiG, für keine der beiden Therapiestrategien ein Zusatznutzen zu patientenrelevanten Endpunkten wie Schmerzen, Gelenkfunktion oder Lebensqualität ableiten.

Ergebnisse zu Frage drei:

  • Zur Ermittlung der Behandlungsleitlinien und Behandlungsalgorithmen hat das IQWiG die auf die Behandlung von Hämophilie-Patienten spezialisierten Einrichtungen in Deutschland angeschrieben. Von den so erhaltenen 13 potenziell relevanten Leitlinien und vier Behandlungsalgorithmen erwiesen sich nur drei Leitlinien als mit den Ergebnissen des IQWiG übereinstimmend. Die meisten Leitlinien und Algorithmen widersprechen den Ergebnissen der Nutzenbewertung aber nicht.
  • Das IQWiG kritisiert, dass eine der Kliniken für erwachsene Patienten grundsätzlich nur eine anlassbezogene Therapie empfiehlt, was durch die Ergebnisse der Nutzenbewertung nicht gestützt wird. Außerdem enthalten mehrere Empfehlungen Aussagen zum Erhalt und zur Funktionsfähigkeit der Gelenke, die durch keine wissenschaftlichen Beweise gedeckt sind. Denn zu diesen Endpunkten lagen in den Studien keine verwertbaren Daten vor.

Wie sind die Ergebnisse aus Sicht der Patienten nun zu bewerten?

Positiv ist zu sehen, dass eine prophylaktische Behandlung nun für alle Altersstufen möglich ist. Das IQWiG sieht den Beweis gegeben, dass eine solche Behandlung zu weniger schweren Blutungen führt. Während die Prophylaxe bei Kindern unumstritten ist, musste bisher eine solche Therapie bei Erwachsenen zum Teil noch gegenüber den Krankenkassen von den Ärzten begründet werden. Dies dürfte in Zukunft entfallen. Positiv ist ebenfalls, dass das IQWiG darauf verzichtet hat Vorgaben für die Dosierung der Gerinnungsfaktoren zu geben. Es liegt weiterhin in der Hand des behandelnden Arztes die Präparate so zu verordnen, dass eine Blutungsfreiheit gewährleistet wird.

Äußerst kritisch zu beurteilen ist, dass das IQWiG einen positiven Einfluss der Prophylaxe auf den Gelenkstatus bei Kindern für nicht bewiesen sieht. In Diskussionen mit Eltern wird immer wieder darauf hingewiesen, wie wichtig eine Prophylaxe für den Erhalt der Gelenke ihrer Kinder ist. Dies ist auch ein wichtiges Argument für Diskussionen mit Vertretern von Gesundheitsministerien und Krankenkassen in vielen Ländern mit unzureichenden Gesundheitswesen.

Wie kommt das IQWiG zu dieser Einschätzung?

Hierzu muss man sich dessen Arbeitsweise etwas näher ansehen. Das IQWiG führt selbst keine Untersuchungen oder Studien durch. Es wertet veröffentlichte Studien aus. An diese Studien werden bestimmte Bedingungen geknüpft. Es muss sich um sogenannte Randomisierte Kontrollierte Studien (RKS) handeln. Hierbei wird eine  Patientengruppe mit zwei verschiedenen Medikamenten oder Behandlungsverfahren behandelt. Die Teilnehmer werden nach dem Zufall einer Gruppe zugeordnet. Die Ergebnisse der beiden Gruppen werden dann am Ende der Studie miteinander verglichen.

Bei der Durchführung von Studien mit Hämophilen gibt es bestimmte Schwierigkeiten, die man berücksichtigen muss. Die Hämophilie ist eine Seltene Erkrankung. Das bedeutet, dass die Anzahl der Patienten in einer Studie immer gering ist. Je weniger Patienten jedoch an einer Studie teilnehmen, umso schwieriger ist es Aussagen zu treffen. Kommt z.B. eine Nebenwirkung mit einer Häufigkeit von 1:100 vor, so kann man sich vorstellen, dass es schwierig ist, diese Nebenwirkung in einer Patientengruppe von 50 Teilnehmern zu finden. Ein anderes Problem stellen ethische Fragen dar. Man weiß, dass eine prophylaktische Behandlung von Hämophilie Patienten zu weniger Blutungen und langfristig zu weniger Gelenkschäden führt. Um dies in einer RKS zu überprüfen, müsste man z.B. 100 Patienten in zwei Gruppen zu je 50 Personen aufteilen. Die eine Gruppe würde über eine bestimmte Zeit eine Prophylaxe durchführen, die andere eine anlassbezogen Therapie. So eine Studie wäre unethisch, weil man aus Erfahrung weiß, dass die Patienten in der anlassbezogenen Gruppe mehr Gelenkschäden haben werden. Zumindest bei Kindern, würde eine solche Studie in Europa nicht durchführbar sein. Bedauerlicherweise fordert aber das IQWiG solche Studien, um einen positiven Einfluss einer prophylaktischen Behandlung auf die Gelenksituation von Kindern zu beweisen. Es wäre also sehr sinnvoll, wenn das IQWiG in Zukunft auch andere Informationen oder Studienformen bei der Beurteilung von Seltenen Erkrankungen zuließe. Als sehr bedauerlich ist zu sehen, dass keine Vertreter von Hämophilie Patientenorganisationen als externe Experten zu Rate gezogen wurden. Lediglich ein Behandler und der Vertreter einer Krankenkasse werden in dem Bericht benannt.

Dr. Uwe Schlenkrich