Hüftgelenksersatz bei Hämophilie: Chancen und Risiken

Hüftgelenksersatz bei Hämophilie: Chancen und Risiken

05.09.16

Arthropathie, Operation, Schmerzen

DUBLIN/GENF (Biermann) – Mitunter wird bei hämophilen Patienten ein künstliches Hüftgelenk erforderlich. Dabei ist zum einen natürlich das Management der Blutungen, die rund um die Operation auftreten, eine Herausforderung. Zum anderen kann allerdings auch der Patient selbst dazu beitragen, die Voraussetzungen für einen erfolgreichen Gelenkersatz zu optimieren. Hier gilt es – wie bei Patienten ohne Gerinnungsstörungen – ein möglichst normales Gewicht anzustreben und gegebenenfalls das Rauchen aufzugeben.

Wie die Blutungsrisiken unmittelbar nach der Operation aussehen, haben jetzt Wissenschaftler um Grainne Colgan vom St. James Hospital in Dublin untersucht.  Wie sie schreiben, besteht trotz der Fortschritte in der Faktorersatz-Therapie und beim medikamentösen Management die Möglichkeit exzessiver und unkontrollierter Blutungen. In ihrer rückblickenden Studie bestimmten sie daher den Blutverlust, den Bedarf an Transfusionen rund um die Operation und das Risiko der Bildung von Hämatomen bei Patienten mit Hämophilie (A oder B), die sich in den vorangegangenen zehn Jahren einem Hüftgelenkersatz unterzogen hatten. Dabei überprüften sie umfassend die Aufzeichnungen zu den Operationen, Laborparameter und das Blutungsmanagement rund um die Operation.

Wie das Team um Colgan feststellte, hatten sich 11 Männer einem Ersatz von insgesamt 12 Hüftgelenken unterzogen. Ihr Alter lag im Mittel bei 56 Jahren, mit einer Altersspanne von 28 bis 76 Jahren.

Es zeigte sich, dass der durchschnittliche Blutverlust während der Operation 502 ml (100-1250 ml) betrug, verglichen mit einem Blutverlust von normalerweise 400 ml. Der Hämoglobinwert sank im Schnitt um 3,25 g/dl innerhalb von 48 h. Lediglich ein Patient habe nach der Operation eine Transfusion mit zwei Einheiten Erythrozytenkonzentrat erhalten. Eine Bildung von Hämatomen wurde nicht beobachtet.

„Die Ergebnisse an unserer Einrichtung schneiden im Vergleich mit dem in der Literatur beschriebenen Blutverlust und nach Beurteilung anhand internationaler Leitlinien günstig ab“, schlussfolgern die Wissenschaftler. Der durchschnittliche Blutverlust sei bei Patienten mit Hämophilie höher gewesen als normalerweise, aber es habe kein erhöhter Transfusionsbedarf bestanden.

Künstliche Gelenke und Adipositas

Wie sich bei starkem Übergewicht vor bzw. beim Einsetzen einer Hüftprothese Risikofaktoren  und Komplikationen reduzieren lassen, erörterten Anfang Juni Experten beim 17. Jahreskongress der Europäischen Fachgesellschaften für Orthopädie und Traumatologie (EFORT) in Genf.

„Aus ärztlicher Sicht ist es jedenfalls sinnvoll, auch extrem übergewichtigen Menschen bei Bedarf eine Hüftprothese einzusetzen. Das ist die effektivste Methode, um die Beweglichkeit von Personen mit schweren Arthrosen wieder herzustellen. Die Alternative wären chronische Schmerzen, Behinderung und sogar Pflegebedürftigkeit“, so das Resümee von Prof. Sébastien Lustig von der Croix-Rousse Universitätsklinik Lyon und Prof. Sébastien Parratte von der Universität Aix Marseille.

Wie eine Schweizer Studie zeigt, sind vor allem Adipöse ab einem BMI von 35kg/m² Risikokandidaten für Nachoperationen und Infektionen: Einer Auswertung von 2500 Knieprothetik-Daten zufolge brauchen Patienten ab diesem BMI im Vergleich zu anderen doppelt so oft Revisionsoperationen und leiden auch doppelt so oft an infektiösen Komplikationen.

„Adipositas ist nicht nur ein biomechanisches, sondern auch ein biologisches Problem“, erläutert Lustig. „Es stimmt zwar, dass jedes Pfund Körpergewicht tragende Gelenke wie das Knie mit einem Druck von vier bis sechs Pfunden belasten. Doch die Wirkung von Übergewicht ist viel komplexer, das muss in der orthopädischen Chirurgie immer mitbedacht werden.“

Denn mittlerweile hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, dass Fettleibigkeit, metabolisches Syndrom und kardiovaskuläre Erkrankungen auf komplexe Weise zusammenspielen. Mediziner gehen davon aus, dass sie Entzündungsprozesse und Knorpeldegeneration, die an der Entstehung von Arthrosen beteiligt sind, begünstigen.

Vorsicht geboten ist auch bei Diabetes, der als typische Begleiterkrankung der Fettleibigkeit gilt: Er erhöht das Infektionsrisiko bei Hüftoperationen um zehn Prozent und sollte deshalb unbedingt vor der Operation gut behandelt werden.

Als weitere infektionsvermeidende Maßnahmen führen die EFORT-Experten Raucherentwöhnung vor der OP, eine spezielle Vorbereitung der Haut und die Verwendung von Knochenzement mit Antibiotika an und betonen, dass sie im Fall von starkem Übergewicht besonders wichtig seien.

Als mitentscheidend für den Erfolg einer Hüft-OP sehen die Experten die Aufklärung der Patienten vor der Operation an. „Auch wenn es keine offizielle Gewichtsgrenze für das Implantieren von Gelenksprothesen gibt: Gerade bei Fällen von krankhafter Adipositas, also ab einem BMI von 40 kg/m², wäre es sehr angezeigt, vor der OP Kilos loszuwerden“, sagt Parratte.

Die Operateure sollten mit den Patienten alle Risiken durchgehen, die sich bei einem Eingriff ohne vorherigen Gewichtsverlust ergeben können. Außerdem sollten Maßnahmen besprochen werden, wie man das Körpergewicht reduzieren kann.

Vor der Operation müssen Patienten zudem genau darüber informiert werden, was sie mit dem neuen Hüftgelenk tun können und was nicht. „Gerade bei Adipösen ist die Gefahr einer Dislokation (Lageänderung) höher als bei Normalgewichtigen“, betont Lustig.

Vermutet wird auch, dass aseptische Lockerungen von Hüftendoprothesen bei Fettleibigkeit häufiger vorkommen, vor allem durch Abriebpartikel oder fehlende initiale Stabilität des Implantats. „Um eine Dislokation der Hüfte zu vermeiden, haben sich künstliche Hüftgelenke bewährt, die einen hohen Offset (sozusagen die Taille des Schenkelhalses) haben sowie einen verminderten Abduktionswinkel der Gelenkspfanne und einen größeren Hüftkopfdurchmesser“, erläutert Lustig.

Wahl der passenden Operationstechnik wichtig 

„Die operierenden Ärztinnen und Ärzte sollten bei adipösen Patienten nur jenen chirurgischen Zugang wählen, der ihnen bestens vertraut ist. Minimal invasive Eingriffe sind jedenfalls nicht angezeigt“, so Parratte. Da es in Zukunft immer mehr adipöse Menschen geben wird, die einen Gelenksersatz benötigen, könnten spezielle Operationstechniken Schule machen.

So lautete eine Empfehlung, dass orthopädische Chirurgen bei adipösen Patienten maßgeschneiderte patientenspezifische Schablonen als Führung verwenden, wenn sie eine Prothese anpassen. Das steigert die Genauigkeit, reduziert Blutverlust und Operationszeit und hilft zudem, die Größe von Schnitten und Implantaten bei Patienten mit höherem BMI richtig zu bemessen. Zudem kann die mechanische Achse verlässlicher wiederhergestellt werden.

Quellen: J Orthop 2016 27;13(4):389-393., dx.doi.org/10.1016/j.jor.2016.06.022;  Pressemitteilung zum 17. EFORT-Kongress, 02.06.2016